병원 진료비 계산서를 보면 급여 항목과 비급여 항목으로 구분되어 있는 것을 알 수 있습니다. 어떤 차이가 있을까요? 4세대 실비보험을 기준으로 급여 및 실손 비급여 뜻과 차이를 알아보고, 지급액(보장금액) 계산하는 방법까지 확인해 보겠습니다.
급여, 비급여
간단히 말해, 급여는 건강보험의 적용을 받을 수 있는 항목을, 비급여는 건강보험 적용이 안 되는 항목을 의미합니다.
급여항목은 건보적용을 받기 때문에 건강보험 가입자 본인과 건강보험공단이 진료비를 함께 부담합니다. 대부분의 국민은 매 달 건강보험료를 납부하고 있고, 이를 통해 건보공단에서 보장해 주는 항목이 되겠습니다.
반면 비급여항목은 건보 적용이 불가하기 때문에 전액 본인이 부담하게 됩니다. 특히, 비급여 항목은 병원별로 진료비가 상이한 경우도 많습니다. (도수치료 비용 등)
이러한 부분은 실손보험에도 유사하게 적용되는데, 실비에서는 비급여항목까지 보장은 해주지만 급여항목에 대한 보장의 폭이 더 넓습니다.
지급액 계산 방법
이번에는 4세대 실손을 기준으로 급여 및 비급여 항목 진료비 보장금액 계산하는 방법을 알아보겠습니다.
먼저 지급 기준부터 살펴보겠습니다. (4세대 실비의 지급기준은 모두 동일합니다.)
▷ 급여
상급, 종합병원 급 : 2만 원 or 총 급여 진료비의 20% 중 더 큰 금액을 공제
병원, 의원 : 1만 원 or 총 급여 진료비의 20% 중 더 큰 금액을 공제
※ [급여 진료비]는 진료비의 급여항목에서 [본인부담금]을 의미합니다. 공단부담금은 보장(환급) 대상 금액이 아닙니다.
▷ 비급여
3만 원 or 비급여 진료비의 30% 중 더 큰 금액을 공제 (병원급 무관)
두 가지 진료비 내역을 예로 실제 환급받을 수 있는 금액을 계산해 보겠습니다.
ex 1) - 의원급 진료
급여 본인부담금 : 25,000원
비급여 : 45,000원
→ 총 본인부담 진료비 : 70,000원
▷ 실비 지급액 계산
급여 지급액 : 25,000원 - 10,000원 = 15,000원
※ 25,000원의 20%인 5,000원 보다 10,000원이 크기 때문에 10,000원 공제
비급여 지급액 : 45,000원 - 30,000원 = 15,000원
※ 45,000원의 30%인 13,500원 보다 30,000원이 크기 때문에 30,000원 공제
→ 총 보장(환급) 진료비 : 30,000원
위 조건에서 급여 진료비와 비급여 진료비 총액이 바뀐 경우라면 지급되는 금액은 얼마일까요?
ex 2) - 의원급 진료
급여 본인부담금 : 45,000원
비급여 : 25,000원
→ 총 본인부담 진료비 : 70,000원
▷ 실비 지급액 계산
급여 지급액 : 45,000원 - 10,000원 = 35,000원
※ 45,000원의 20%인 9,000원 보다 10,000원이 크기 때문에 10,000원 공제
비급여 지급액 : 25,000원 - 30,000원 = 지급금액 없음
※ 25,000원의 30%인 7,500원 보다 30,000원이 크기 때문에 30,000원 공제
→ 총 보장(환급) 진료비 : 35,000원
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이상 4세대 실비보험 급여 / 실손 비급여 뜻(차이), 지급액(보장금액) 계산 방법에 대한 포스팅을 마치겠습니다.
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